[majkha]

Witam, moja mama po blisko 5 tygodniach od operacji oszczędzającej piersi lewej otrzymała wynik:

Pełne rozpoznanie patomorfologiczne:
Carcinoma lobulare infiltrans mammae G-1 Średnica zmiany 4 mm, ognisko raka naciekającego znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie marginesu górnego, margines chirurgiczny - mniejszy niż 1mm, odległość zmiany od marginesu dolnego 36mm, głebokiego 10mm, dobrodawkowego 27mm, bocznego 95mm. W otoczeniu zmiany naciekającej stwierdza się obszar utkania DCIS typ solid (E-cadherin +) o śr. 27 mm, margines chirurgiczny dolny 10mm, głęboki

Dodatkowe dane patomorfologiczne: głęboki poniżej 1mm. Ponadto stwierdza się utkanie fibroadenoma mammae, śr. 5mm, z obecnością nacieku raka zrazikowego.
pN1aNSn0
Receptory:
ER (+) w 10% komórek T.S.8/8 pozytywne
PgR (-)
HER-2 (1+) ujemny
Podtyp: Luminal A, Ki67(+) w mniej niż 13% komórek
Wezły chłonne: wypreparowano dwa węzły chłonne bez przerzutów raka (0/2)

Proszę o ocenę samego wyniku i pomoc w rozwianiu moich wątpliwości co do niego:
czy fakt uwidocznienia w wyniku 2 typów zmiany nowotworowej jakoś przekłada się na prawdopodobieństwo wznowy? Czy zmiana o średnicy 4mm z 'pełnego rozpoznania patomorfologicznego' i opisana w 'dodatkowych danych patomorfologicznych' obecność nacieku raka zrazikowego to ta sama zmiana nowotworowa?
Proszę też o poradę w sprawie dalszego postępowania: z uwagi na mały margines chirurgiczny górny mamie zalecono ponowną operację poszerzającą ów margines, następnie radioterapię i hormonoterapię. Czy w opisanej sytuacji klinicznej nie ma wskazań do amputacji prostej?

[Richelieu]

majkha napisał/a:

Proszę o ocenę samego wyniku

majkha napisał/a:

Carcinoma lobulare infiltrans mammae G-1 Średnica zmiany 4 mm

Rak zrazikowy naciekający (inwazyjny) piersi o niskim stopniu złośliwości.

majkha napisał/a:

pN1aNSn0

majkha napisał/a:

Wezły chłonne: wypreparowano dwa węzły chłonne bez przerzutów raka (0/2)

Tutaj prawdopodobnie jest błąd i powinno być pT1aNSn0,
co oznacza zaawansowanie choroby wczesne (miejscowe): guz o największym wymiarze do 5 mm,
brak przerzutów do lokalnych węzłów chłonnych stwierdzony na podstawie biopsji węzła/-ów wartowniczego/-ych.

majkha napisał/a:

Receptory: ER (+) w 10% komórek T.S.8/8 pozytywne PgR (-) HER-2 (1+) ujemny Podtyp: Luminal A, Ki67(+) w mniej niż 13% komórek

Podtyp molekularny korzystny rokowniczo, dla którego leczeniem uzupełniającym zabieg chirurgiczny powinna być hormonoterapia (Zalecenia (2013 r.), str. 239, tab. 14).

majkha napisał/a:

czy fakt uwidocznienia w wyniku 2 typów zmiany nowotworowej jakoś przekłada się na prawdopodobieństwo wznowy?

W tym przypadku nie, ponieważ drugi typ, jako rak przedinwazyjny (DCIS) jest znacząco mniej istotny niż ognisko raka inwazyjnego.
Natomiast na zagrożenie wznową istotnie wpływa w tym przypadku zbyt mały margines, co wymaga postępowania (leczenia uzupełniającego) w celu wyeliminowania a w najgorszym razie ograniczenia ryzyka wystąpienia wznowy.

majkha napisał/a:

Czy zmiana o średnicy 4mm z 'pełnego rozpoznania patomorfologicznego' i opisana w 'dodatkowych danych patomorfologicznych' obecność nacieku raka zrazikowego to ta sama zmiana nowotworowa?

Na to wygląda: 'Carcinoma lobulare infiltrans mammae' = rak zrazikowy naciekający (inwazyjny) piersi.

majkha napisał/a:

Proszę też o poradę w sprawie dalszego postępowania: z uwagi na mały margines chirurgiczny górny mamie zalecono ponowną operację poszerzającą ów margines, następnie radioterapię i hormonoterapię.

Ponowna operacja i docięcie do uzyskania prawidłowego (bezpiecznego) marginesu chirurgicznego (za taki uważa się >= 10 mm) jest postępowaniem zgodnym z obowiązującymi standardami,
podobnie jak radioterapia w przypadku operacji oszczędzających.
Do zastosowania hormonoterapii odniosłem się wyżej; zaproponowano ją zgodnie z obowiązującym standardem postępowania.

majkha napisał/a:

Czy w opisanej sytuacji klinicznej nie ma wskazań do amputacji prostej?

Sprawa wydaje mi się dyskusyjna, za wskazanie takie można by uważać wieloogniskowość raka,
jeśli wziąć pod uwagę ognisko DCIS obok występującego raka inwazyjnego,
oraz ich wielkość, jeśli łącznie przekracza 30 mm.
Także brak możliwości uzyskania wystarczającego marginesu po docięciu i zadowalającego efektu kosmetycznego (wizualnego).
Wskazania zawarte są w tab. 13 na str. 234 wyżej linkowanych 'Zaleceń'.


Pozdrawiam i witam Cię na forum.

[gaba]

Chciałam uzupełnić: Każda kobieta ma prawo zażądać od chirurga wykonania mastektomii, unika wtedy radioterapii, ale to jest tylko jej decyzja. Chirurg zaproponował tylko docięcie i radioterapię jako wystarczające w tym wypadku.

[majkha]

Dziękuję za odpowiedź i za wskazanie Zaleceń - wiele mi wyjaśniły. Mam jeszcze pytanie odnośnie czasu w jakim - w przypadku operacji oszczędzającej - powinny być wykonane wyniki histopatologiczne i optymalnego czasu wdrożenia radioterapii od zabiegu?

[Richelieu]

majkha napisał/a:

Mam jeszcze pytanie odnośnie czasu w jakim - w przypadku operacji oszczędzającej - powinny być wykonane wyniki histopatologiczne

Badanie histopatologiczne wykonuje się niezwłocznie po otrzymaniu materiału po wykonaniu zabiegu operacyjnego.
Wraz z czasem potrzebnym na przekazanie materiału do laboratorium,
wykonaniem wybarwień preparatów, ich badaniem i opisaniem, do przekazania przez laboratorium gotowego wyniku
cały ten proces trwa zwykle do 2 - 3 tygodni od wykonania zabiegu operacyjnego.

majkha napisał/a:

Mam jeszcze pytanie odnośnie [...] optymalnego czasu wdrożenia radioterapii od zabiegu?

Odpowiedź znajdujemy w Zaleceniach (2013 r.), str. 238:

Cytat:

Jeśli u chorych leczonych z zachowaniem piersi istnieją wskazania do uzupełniającej CTH, na ogół poprzedza ona RTH. U chorych po amputacji piersi ze wskazaniami do uzupełniającej RTH należy ją przeprowadzić po zakończeniu uzupełniającej CTH. Uzupełniającą HTH i leczenie trastuzumabem można stosować równocześnie z RTH. Radioterapia jest bezwzględnie przeciwwskazana podczas ciąży.

[majkha]

Spotkałam się z opinią specjalisty, który twierdził, że włączenie radioterapii później niż po 4 tygodniach od zabiegu obniża znacznie jej skuteczność. Wytyczne milczą niestety na temat konkretnych terminów a praktyka idzie swoim tokiem ... stąd moje dopytywanie: czy jest termin graniczny dla włączenia leczenia radioterapią w przypadku operacji oszczędzającej piersi?

[gaba]

W Polsce nie ma terminu granicznego i niestety praktyka jest bardzo różna. Ja z zachodniej literatury mam informację że optymalny termin to 5-8 tyg po zabiegu. A w USA prowadzono analizę przyczyn dla których zdarzają się terapie później niż 6 tygodni od ostatniego zabiegu (czyli nie pierwszego usunięcia guza, ale od docinania). Ale jest jeszcze jeden parametr który trzeba brać pod uwagę. Niewskazane jest prowadzenie radioterapii na niezagojonej skórze. Należy bardzo dbać o ranę i uważać żeby się nic nie popaprało, bo to opóźni radioterapię.