[DumSpiro-Spero]

Postępowanie u chorych z bólem nowotworowym

Ból należy do najczęściej występujących objawów u chorych na nowotwory. W okresie leczenia występuje u około 30%, a w okresie choroby zaawansowanej u około 80% chorych. Zasadniczo, z punktu widzenia patofizjologii, zazwyczaj wyróżnia się dwa rodzaje bólu: receptorowy (nocyceptywny) i neuropatyczny. Patomechanizm bólu receptorowego związany jest z drażnieniem przez mediatory bólu receptorów bólowych (nocyceptorów), co powoduje powstawanie impulsów elektrycznych w układzie nerwowym i w konsekwencji pojawienie się bólu. W grupie chorych z bólem receptorowym wyróżnia się dwa rodzaje bólu: trzewny, związany z uszkodzeniem narządów trzewnych (tj. wątroby, trzustki, jelit, opłucnej) i somatyczny - dotyczący głównie zmian przerzutowych w układzie kostnym oraz nacieków tkanek miękkich: mięśni i powięzi.

1. Ból totalny (wszechogarniający)

Przy omawianiu patofizjologii bólu nowotworowego należy uwzględnić koncepcję bólu wszechogarniającego (ang. total pain), która została opracowana przez pionierkę ruchu hospicyjnego w Wielkiej Brytanii - Cecilly Saunders (rys.1). Pojęcie bólu totalnego obejmuje nie tylko ból fizyczny, ale także cierpienie chorego, które jest pojęciem znacznie szerszym. Według E. Cassela cierpienie jest stanem, w którym istnieje zagrożenie integralności lub dalszego istnienia osoby. Choć ból często towarzyszy cierpieniu, nie jest on jedynym powodem występowania tego stanu. Może ono być spowodowane wieloma innymi czynnikami, zwłaszcza psychicznymi. Oprócz bólu fizycznego, na ból wszechogarniający składają się czynniki związane z wpływem choroby na psychikę i duchowość chorego: lęk, depresja i złość. W przebiegu postępującej choroby stan zdrowia chorego ulega stopniowemu pogorszeniu, często występują zmiany w wyglądzie ciała, zwłaszcza, kiedy rozwija się zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja), który powoduje spadek masy ciała, utratę apetytu, a w konsekwencji pogorszenie rokowania i często nasilenie lęku i przygnębienia.
W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej o złym rokowaniu, przyszłość chorego staje się niepewna, często chory traci dotychczasową pozycję zawodową, finansową i pełnione wcześniej role w rodzinie, pojawiają się obawy o los osób bliskich. Niejednokrotnie znaczącym problemem dla chorego jest poczucie osamotnienia zwłaszcza, kiedy pacjent nie ma zapewnionej opieki medycznej po zakończeniu leczenia onkologicznego i kiedy zostaje opuszczony przez osoby najbliższe, krewnych i przyjaciół. W rozmowach z chorymi niejednokrotnie spotykamy się z pytaniami o sens egzystencji i życie wieczne. skazuje to na konieczność nie tylko uśmierzenia bólu fizycznego, ale również zaspokojenia potrzeb
psychicznych i duchowych chorego. Dlatego oprócz dobrej znajomości właściwego postępowania medycznego, które pozwala na skuteczne uśmierzenie bólu i innych objawów, niezbędne jest udzielanie wsparcia psychicznego i socjalnego, zarówno pacjentowi, jak i jego rodzinie.

2. Zasady leczenia bólu nowotworowego

W 1986 roku eksperci ¦światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opracowali program leczenia bólu nowotworowego, obejmujący zastosowanie trójstopniowej drabiny analgetycznej (rys.2), który pozwolił na osiągnięcie dobrych wyników leczenia przeciwbólowego u 80-90% chorych z bólem nowotworowym, przy użyciu prostego schematu złożonego z ograniczonej liczby leków.
Sformułowane wówczas podstawowe zasady leczenia bólu nowotworowego, pomimo prób modyfikacji, pozostają nadal aktualne i są następujące:
1. Stosowanie analgetyków (leków przeciwbólowych) według trójstopniowej drabiny analgetycznej, w zależności od natężenia bólu.
2. Podawanie analgetyków drogą doustną lub poprzez skórę, jeżeli jest to możliwe.
3. Stosowanie leków przeciwbólowych w regularnych odstępach czasu.
4. Indywidualny dobór dawek analgetyków.

Istnieje wiele klasyfikacji analgetyków stosowanych w leczeniu bólu nowotworowego. Najprostszy obejmuje trzy grupy:
1. Analgetyki nieopioidowe.
2. Słabe analgetyki opioidowe.
3. Silne analgetyki opioidowe.

Na każdym stopniu drabiny analgetycznej stosuje się leki wspomagające (adjuwantowe, koanalgetyki), które choć same w ścisłym tego słowa znaczeniu nie są lekami przeciwbólowymi, to jednak zwiększają efekt przeciwbólowy analgetyków lub same posiadają aktywność analgetyczną w niektórych rodzajach bólu. Są to leki przeciwdepresyjne (np. Amitryptylina), przeciwdrgawkowe (np. Karbamazepina, Klonazepam), stosowane w bólu neuropatycznym. Leki wspomagające służą również do leczenia działań niepożądanych opioidów np. metoklopramid zapobiega nudnościom i wymiotom, Laktuloza, Xenna podawane są w leczeniu i zapobieganiu zaparcia stolca wywołanego podawaniem Morfiny.
Podstawową zasadą, która pozwala uzyskać dobre wyniki leczenia bólu nowotworowego jest indywidualny dobór leków przeciwbólowych i adjuwantowych oraz ich dawek. Oznacza to wybór właściwego analgetyku i koanalgetyku, podawanych właściwą drogą, w odpowiedniej dawce i w określonym czasie, w celu osiągnięcia jak najlepszego efektu przeciwbólowego i zminimalizowania objawów ubocznych.

Przy stosowaniu drabiny analgetycznej należy pamiętać o dwóch zasadach:

1. Stale występujący ból wymaga ciągłego podawania analgetyków.
2. Niedostateczne zmniejszenie natężenia bólu przez stosowanie leków przeciwbólowych odpowiadających danemu stopniowi drabiny, wymaga stosowania analgetyku z następnego stopnia.

Leczenie można rozpocząć od analgetyków nieopioidowych, stosowanych samodzielnie w przypadku występowania bólu o słabym natężeniu. Do tej grupy leków należą paracetamol, niesterydowe leki przeciwzapalne (Ketoprofen, Diklofenak, Naproksen, Ibuprofen) i metamizol (Pyralgina). Oprócz paracetamolu i metamizolu leki te często mogą powodować objawy niepożądane ze strony żołądka.
U chorych z bólem umiarkowanym, który nie został uśmierzony przy zastosowaniu wyłącznie analgetyków nieopioidowych, należy podawać albo sam słaby analgetyk opioidowy albo słaby opioid z analgetykiem nieopioidowym. Do najczęściej stosowanych słabych opioidów należą: Tramadol (Tramal, Tramundin, Poltram), Kodeina i Dihydrokodeina (DHC Continus).
U chorych z bólem o silnym natężeniu podaje się silne analgetyki opioidowe samodzielnie bądź w połączeniu z analgetykiem nieopioidowym. Najczęściej stosowanym silnym opioidem jest morfina w różnych postaciach: roztworu wodnego przygotowywanego w aptece, tabletek krótko (Sevredol) i długo działających (Doltard, MST Continus, Vendal Retard, M-eslon), ampułek przeznaczonych najczęściej do podawania drogą podskórną przez igłę "motylek" lub dożylną przez wkłucie wenflon lub tzw. kontakt centralny lub port. Rzadziej stosowanym lekiem jest fentanyl, w postaci plastrów (Durogesic, Fentahexal), zwykle u chorych ze stabilnym bólem lub problemami w podawaniu leków doustnie bądź metadon w postaci syropu, który najczęściej stosowany jest przy braku skuteczności morfiny lub fentanylu.
Dawki analgetyków opioidowych są początkowo niskie, zwykle stopniowo zwiększane w celu uzyskania dobrego uśmierzenia bólu. Niekiedy, zwłaszcza na początku leczenia opioidami mogą wystąpić objawy uboczne. Przykładem może być podawanie morfiny, kiedy na początku terapii mogą pojawić się nudności, wymioty i senność, a przez cały okres leczenia zaparcie stolca. Z tych powodów niezbędne jest podawanie leków przeczyszczających przez cały okres leczenia morfiną, a na początku terapii wskazane jest podawanie leków przeciwwymiotnych. Niebezpiecznym, ale na szczęście rzadkim objawem ubocznym leczenia morfiną lub innymi opioidami jest depresja (zwolnienie, a nawet zahamowanie)
oddychania. W takiej sytuacji należy starać się utrzymać kontakt z chorym i natychmiast wezwać lekarza lub pielęgniarkę.

Wojciech Leppert

źródło TUTAJ