Objawy ze strony układu pokarmowego
1. Nudności i wymioty
Nudności i wymioty występują często, bo u około 30-40% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Najczęściej ich przyczyną jest rozwój samego nowotworu, zwłaszcza w jamie brzusznej czy miednicy małej, ale mogą to być również zaburzenia metabolizmu np. niewydolność nerek, hiperkalcemia (wzrost poziomu wapnia w surowicy krwi) czy podawane leki np. Morfina. Podrażnienie śluzówki Żołądka wywołują niejednokrotnie leki niesterydowe, przeciwzapalne np. diklofenak, ketoprofen, naproksen, dlatego lekarz może wówczas zalecić podawanie środków działających osłaniająco na błonę śluzową żołądka np. Prazol, Polprazol, Controloc, Omar, Ranigast.
Poniżej zestawiono najczęściej podawane leki przeciwwymiotne i wskazania do ich stosowania:
Metoklopramid (tzw. prokinetyk, czyli lek, który zwiększa perystaltykę przewodu pokarmowego, ułatwia opróżnianie Żołądka), stosowany doustnie lub podskórnie w dawkach 20-60 mg na dobę, jako profilaktyka nudności i wymiotów wywołanych morfiną i innymi opioidami, przy zaburzeniach funkcji jelit, równie w wymiotach podczas chemioterapii.
Haloperidol podawany doustnie lub podskórnie w dawkach 5-15 mg na dobę (większe dawki mogą wywoływać objawy parkinsonizmu). Wskazane u chorych z niedrożnością jelit, wymiotach wywołanych podawaniem leków, niewydolnością nerek i wątroby, hyperkalcemią. Dimenhydranat (Aviomarin), podawany doustnie lub podskórnie w dawkach 30-100 mg na dobę, stosowany najczęściej przy pobudzeniu jąder przedsionkowych (choroba lokomocyjna), w niedrożności jelit, u chorych z guzami pierwotnymi i przerzutami do mózgu. Może spowodować senność, zwłaszcza w większych dawkach.
Prometazyna (Diphergan), podawana w dawkach 25-100 mg na dobę, podawana doustnie lub podskórnie, działa i wywołuje podobne objawy niepożądane jak dimenydrynat, stosowana w tych samych wskazaniach.
Levomepromazyna (Tisercin), stosowana drogą doustną lub podskórną, w dawkach 25-50 mg na dobę, jest skutecznym środkiem w przypadku wymiotów nie poddających się leczeniu innymi lekami. Posiada Równoczesne silne działanie sedatywne, powoduje także analgezję, może wywołać senność, suchość w ustach, zaparcie stolca. Butylobromek hyoscyny (Buskopan, Buskolizyna), w dawkach 40-120 mg na dobę zmniejsza wydzielanie soków trawiennych, zmniejsza objętość i częstość wymiotów, stosowany u chorych z niedrożnością jelit i bólami kolkowymi jelit. Ondansetron (Zofran, Atossa) lek podawany drogą dożylną, rzadziej podskórną, najczęściej u chorych, u których nudności i wymioty wywołane są chemioterapią lub radioterapią.
Niekiedy u chorych z uporczywymi objawami podaje się sandostatynę drogą podskórną, lek, który przywraca "normalną" pracę jelit, najczęściej stosowany u chorych z niedrożnością jelit i przetokami. U większości chorych nudnościom i wymiotom towarzyszą ciągłe bóle, co wymaga zazwyczaj łącznego podawania leków przeciwwymiotnych i analgetyków. Leki te miesza się w jednej strzykawce, najczęściej o objętości 20 lub rzadziej 10 ml. Jeżeli objętość ampułek jest mniejsza, skład strzykawki uzupełnia się roztworem 0,9% NaCl do 20 lub 10 ml. Tak przygotowaną mieszaninę podaje się pacjentowi zwykle co 4, rzadziej co 6 godzin (odpowiednio 1 × 20 ml lub 2 × 10 ml, do wkłutej przez pielęgniarkę podskórnie igły "motylek"). U chorych z bardzo dokuczliwymi objawami leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne podawane są w sposób ciągły, we wlewie drogą podskórną, przy użyciu igły "motylek" i przenośnej pompy infuzyjnej zasilanej baterią. Objętość leków w strzykawce powinna wynosić wówczas 17 ml. Lekarz lub pielęgniarka ustalają szybkość wlewu poprzez wybór odpowiedniej szybkości przesuwu pompy (w zależności od rodzaju pompy na godzinę lub na dobę). Założenie sondy Żołądkowej (zgłębnika) rzadko jest wymagane i zarezerwowane dla sytuacji, gdy kontrola wymiotów jest bardzo trudna, najczęściej u chorych z całkowitą niedrożnością jelit. Jednak wówczas wygodniejsze dla chorego może być odbarczenie Żołądka przez jednorazowe lub dwukrotne w ciągu dnia założenie zgłębnika, po uprzednim podaniu Midazolamu (Dormicum, Midanium, Fulsed) 1-2 mg, co powoduje uspokojenie lub zaśnięcie chorego na czas przeprowadzania zabiegu. Innym rozwiązaniem jest ciągły drenaż żołądka przy użyciu rurki założonej do żołądka przezskórnie (tzw. gastrostomia). Jednak długotrwałe utrzymywanie zgłębnika może prowadzić do znacznego obniżenia komfortu chorych. Niekiedy zgłębnik jest zakładany w celu żywienia chorych, którzy mają zaburzenia połykania. Problemy odżywiania chorych na nowotwory omówiono w rozdziale dotyczącym anoreksji i kacheksji.
↑ Powrót do góry
2. Pragnienie i suchość w jamie ustnej
Opanowanie nudności i wymiotów umożliwia przyjmowanie płynów i ulubionego jedzenia w małych ilościach, zazwyczaj w postaci płynnej. Przy dostatecznej podaży doustnej płynów pragnienie zazwyczaj nie występuje. Pojawiające się uczucie suchości w jamie ustnej może być objawem pragnienia przy odwodnieniu lub może być wywołane lekami o działaniu antycholinergicznym (Buskolizyna), przeciwbólowymi (opioidy) lub miejscowymi zmianami w jamie ustnej, najczęściej infekcją grzybiczą.
Charakterystyczną cechą jest wówczas występowanie białych nalotów na śluzówkach języka i jamy ustnej, chory często nie może przyjmować pokarmu z powodu znacznego bólu pojawiającego się podczas jedzenia. Zaleca się wówczas doustnie lub dożylnie podawany lek przeciwgrzybiczy (Ketokonazol, Flukonazol). Przy zmianach o niewielkim nasileniu wystarcza pędzlowanie kilka razy dziennie śluzówek jamy ustnej zawiesiną Nystatyny.
Postępowanie objawowe w suchości jamy ustnej sprowadza się do systematycznego nawilżania jamy ustnej, ssania kruszonego lodu z zawartością soków owocowych, ssanie kawałków ananasa, landrynek, stosowania "sztucznej śliny" (roztworu metylocelulozy - doustnie 1-2 ml, 4 razy dziennie). Przy suchości i bolesności jamy ustnej przydatne jest również płukanie 3-4 razy dziennie jamy ustnej szałwią, rumiankiem bądź preparatem Tantum Verde (roztworem chlorowodorku benzydaminy) o miejscowym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym.
↑ Powrót do góry
3. Wysięk w jamie otrzewnowej (puchlina brzuszna)
Objawy związane z wodobrzuszem: bolesne uczucie rozpierania, rozciągania brzucha, uczucie pieczenia w przełyku, obrzęk nóg, nudności i wymioty, duszność (zwykle przy dużej ilości płynu).
Rozpoznanie ustala lekarz poprzez badanie fizykalne, zwykle obserwuje się powiększenie objętości brzucha (przydatny może być okresowy pomiar objętości brzucha wykonywany przez chorego lub rodzinę), objawy wolnego płynu w jamie brzusznej, w razie wątpliwości wykonywane jest badanie USG.
Leczenie puchliny brzusznej obejmuje: upusty płynu (nakłucie jamy otrzewnowej).
Zależnie od stanu ogólnego chorych, zabiegi te mogą być wykonywane ambulatoryjnie, ale u osób osłabionych, wyniszczonych najlepiej wykonywać je podczas krótkotrwałej hospitalizacji. Chorzy są wówczas przyjmowani na okres 1-2 dni na oddział opieki paliatywnej. Jednorazowo dokonuje się upustu płynu w różnej ilości, niekiedy przekraczającej 5 litrów. Puchlina brzuszna ma tendencję do częstych nawrotów, zwykle w czasie kilku tygodni, o ile nie zastosuje się diuretyków. Najczęściej zabieg upustu płynu przynosi chorym znaczną poprawę samopoczucia i ustąpienie wymienionych objawów (o ile były wywołane wodobrzuszem). Leczenie diuretykami może w sposób skuteczny ograniczyć wysięk dootrzewnowy po kilku tygodniach leczenia, pod warunkiem zastosowania wysokich dawek środków moczopędnych, przy okresowej kontroli poziomu elektrolitów we krwi. Leczenie zwykle rozpoczyna się od podawania 200 mg aldaktonu (Spironol) oraz 80 mg Furosemidu, korygując je zależnie od tolerancji leczenia. Jeśli poprzednio nie stosowano środków moczopędnych celowe jest poprzedzenie ich włączenia upustem płynu z jamy otrzewnowej.
Skuteczność leczenia należy monitorować cotygodniowymi pomiarami obwodu brzucha, a dawki diuretyków zmniejszać, jeśli nie dochodzi do ponownego gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej. Pozwala to na uniknięcie objawów odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i spadku ciśnienia, które mogą być następstwem stosowania dużych dawek środków moczopędnych. W szybko i bardzo często narastającej puchlinie brzusznej zakłada się przetokę otrzewnowo-żylną lub cewnik na stałe do jamy otrzewnowej, wyprowadzony na zewnątrz.
↑ Powrót do góry
4. Zaparcie stolca
Zaparcie stolca to obecność dużej ilości wysuszonego, twardego stolca w jelicie grubym, co powoduje utrudnione, bolesne i rzadkie oddawanie stolca. Dodatkowo może wystąpić bolesne oddawanie gazów, wzdęcie, uczucie braku całkowitego wypróżnienia. Przynajmniej trzykrotne oddanie stolca w ciągu tygodnia to granica normy wypróżnienia. Zaparcie stolca jest bardzo częste, zwłaszcza u starszych chorych. Około 50% chorych przyjmowanych do hospicjów cierpi z powodu zaparcia stolca - dane te są zaniżone, ponieważ część z tych chorych otrzymywała wcześniej leczenie środkami przeczyszczającymi.
Zaparcie stolca może pojawić się z powodu wielu przyczyn. Do częściej spotykanych u chorych w opiece paliatywnej należą niedrożność jelit, guzy jamy brzusznej i miednicy, zwłóknienia po radioterapii, choroby odbytu i odbytnicy wywołujące bóle (szczelina odbytu, guzki krwawnicowe - popularnie nazywane hemoroidami, ropień okolicy odbytu), wiele podawanych leków: przeciwbólowe, zwłaszcza opioidowe (Morfina, Kodeina, Dihydrokodeina), przeciwdepresyjne (np. Amitryptylina), niektóre leki przeciwwymiotne (np. Buskolizyna, Zofran), preparaty Żelaza, niektóre leki cytostatyczne, zaburzenia metabolizmu:
odwodnienie, niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, zaburzenia neurologiczne np. guzy mózgu, zajęcie rdzenia kręgowego i inne, częste przyczyny: podeszły wiek, brak aktywności, depresja, senność, przyjmowanie niewielkiej ilości pokarmu i diety z małą ilością włóknika, ograniczenie przyjmowanych płynów, mniejsza aktywność fizyczna chorych.
W razie pojawienia się zaparcia stolca lekarz lub pielęgniarka dokonuje oceny stanu ogólnego chorego, sposobów radzenia sobie z wypróżnieniem, stanu aktywności pacjenta, diety, ilości przyjmowanych płynów, kontrolę innych objawów. Pytamy o częstość wypróżnień i konsystencję stolca, przyjmowane środki przeczyszczające, ich ilość i skuteczność, zwracając uwagę na bóle brzucha, bolesne skurcze i uczucia rozdęcia oraz bolesnego parcia na odbytnicę. Lekarz lub pielęgniarka przeprowadzają badanie jamy brzusznej chorego, niekiedy także ręczne badanie odbytnicy, delikatnie z żelem lignokainy, w razie potrzeby podając leki przeciwbólowe i uspokajające.
W leczeniu w miarę możliwości zaleca się zwiększenie aktywności chorych, przyjmowanie większej ilości pokarmu z włóknikiem, otrębami, owocami i warzywami, picie maślanki, soków z owoców i warzyw (np. z suszonych śliwek, które pobudzają perystaltykę jelit), zwiększenie ilości przyjmowanych płynów (2-3 litry na dobę), stosowanie zamiast podsuwacza fotela z sedesem, dzięki czemu zachowana jest fizjologiczna, pionowa pozycja podczas defekacji i co ważne, intymne warunki podczas oddawania stolca. W razie potrzeby stosowanie jednego lub dwóch spośród różnych grup środków przeczyszczających, zalecanych przez lekarza bądź pielęgniarkę: leki działające osmotycznie (w płynie: Laktuloza, Normalac, Forlax w saszetkach), drażniące (tabletki Xenna, Alax, Bisakodyl w tabletkach lub czopkach, Czopki Glicerynowe), zmiękczające stolec - detergenty (Laxopol w syropie, Laxol w czopkach), leki pobudzające perystaltykę jelit, (prokinetyki - cytoklopramid), środki poślizgowe (Mentoparafina). Środki drażniące są obok leków osmotycznych leczeniem z wyboru zaparcia stolca wywołanego opioidami (najczęściej morfiną) i lekami o działaniu antycholinergicznym np. Buskolizyna, Amitryptylina. Pobudzają one sploty nerwowe ściany jelit i przez to zwiększają perystaltykę jelit, zwiększają sekrecję wody i elektrolitów do światła jelita. Objawy niepożądane tych leków to bóle kolkowe jamy brzusznej, rzadko zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie. Długotrwałe stosowanie może powodować objawy przewlekłej biegunki, nie stosuje się tej grupy leków u chorych z zaczopowaniem odbytnicy i esicy masami kałowymi i niedrożnością jelit, ponieważ mogą nasilić bóle kolkowe. Niekiedy u chorych leczonych morfiną lub innymi opioidami może wystąpić nasilone zaparcie stolca wywołane podawaniem tych leków. Oprócz leków przeczyszczających, które zwykle podaje się profilaktycznie, w celu zapobiegania wystąpienia zaparcia stolca, przy kilkudniowym braku stolca wykonywany jest niekiedy wlew doodbytniczy. Wlew wykonuje się przy braku efektu leków przeczyszczających oraz czopków, najczęściej z roztworu soli fizjologicznej i oleju roślinnego, w praktyce zwykle z tzw. enemy dostępnej w aptece. Nie należy stosować ciepłej wody i wody z mydłem, ponieważ powodują drażnienie śluzówki jelita grubego. W przypadku zalegających mas kałowych w jelicie grubym (tzw. kamieni kałowych) usuwa się je ręcznie. Ponieważ najczęściej zabieg ten jest bolesny dla chorego, miejscowo stosuje się żel ze środka znieczulającego (lignokainy) i podaje się lek przeciwbólowy, zwykle z lekiem uspokajającym.
↑ Powrót do góry
5. Biegunka
Biegunka to częste oddawanie luźnego stolca. Według definicji, o biegunce mówi się, gdy chory oddaje częściej niż trzykrotnie w ciągu 24 godzin nie uformowany stolec. Biegunka występuje u około 5-10% chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym, a więc znacznie rzadziej niż zaparcie stolca. U większości chorych biegunka ma ostry przebieg, zwykle trwa kilka dni i najczęściej jest wynikiem infekcji przewodu pokarmowego. Biegunka może mieć również charakter przewlekły (jeżeli występuje przez okres ponad 3 tygodni).
Biegunka może być spowodowana różnymi przyczynami. Do częściej spotykanych należą infekcje bakteryjne lub wirusowe. W opiece paliatywnej najczęstszą przyczyną biegunki jest zbyt intensywna terapia lekami przeczyszczającymi, często u chorych z zaniedbanym zaparciem stolca, kiedy podaje się zwiększone dawki leków przeczyszczających. Po ich odstawieniu objawy zwykle ustępują w ciągu 24-48 godzin, następnie należy ponownie rozpocząć ich podawanie, ale w zmniejszonych dawkach. Biegunkę może wywołać odżywianie przez gastrostomię, niektóre leki cytostatyczne, radioterapia jamy brzusznej lub miednicy. W niedrożności jelit wywołanej nowotworem najczęściej występuje, oporne na leczenie, zaparcie stolca, może jednak pojawić się również biegunka lub naprzemiennie zaparcie i biegunka. Przy nagromadzeniu kamieni kałowych może wystąpić wyciek płynnego stolca (określany jako biegunka z przelania), często z jego nie trzymaniem, wywołany rozkładem twardych mas kałowych przez bakterie w wyższych partiach jelita. W przebiegu nowotworów głowy trzustki dochodzi często do niedostatecznego wydzielania soków trzustkowych i biegunki tłuszczowej. Po resekcji jelita cienkiego następuje zaburzenie wchłaniania kwasów Żółciowych i cukrów, biegunka jest wówczas wywołana wzmożonym napływem wody i elektrolitów do światła jelita grubego. Po resekcji jelita grubego płynny stolec wywołany jest niedostatecznym wchłanianiem wody w jelicie cienkim.
Lekarz lub pielęgniarka u chorych z biegunką przeprowadzają szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, ewentualnie zalecają badania dodatkowe. Ustalają częstość wypróżnień, barwę i konsystencję stolca, pytają o zaparcie, sprawdzają przyjmowane leki, zwłaszcza przeczyszczające. Wykonuje się badanie palpacyjne i osłuchanie jamy brzusznej oraz w razie potrzeby ręczne badanie odbytnicy.
W leczeniu biegunki istotne są zalecenia dietetyczne oraz ewentualne uzupełnienie utraconych płynów, poprzez preferowaną drogę doustną lub rzadziej dożylną bądź podskórną. Początkowo dieta powinna być płynna z dodatkiem węglowodanów w postaci np. herbatników. W miarę jak biegunka ustępuje, do diety wprowadzić można białko a później tłuszcze. Leczenie powinno także uwzględniać przyczynę biegunki. Przy niedoborze enzymów trzustkowych podaje się preparaty zastępcze, zawierające enzymy trzustkowe np. kreon.
W przypadku infekcji przewodu pokarmowego można podawać Nifuroksazyd (tabletki 100 mg, zawiesina 90 ml), najczęściej 4 × 2 tabl. Przy objawach ogólnych stosowane są antybiotyki wchłaniające się z przewodu pokarmowego bądź dożylnie. Inną grupę leków stanowią środki absorbujące np. węgiel leczniczy (Carbo Medicinalis tabl. 300 mg, 3-4 × 2-4 tabl.), które wiążą toksyny, bakterie i wodę na swojej powierzchni. Są rzadko stosowane z powodu niewielkiej skuteczności i konieczności przyjmowania dużej liczby tabletek.
Najczęściej stosowaną grupą leków są leki opioidowe, które oprócz działania przeciwbólowego powodują zwolnienie perystaltyki jelita cienkiego i grubego, zwiększenie wchłaniania wody ze stolca oraz zwiększają napięcie mięśnia zwieracza odbytu. Najczęściej podaje się Loperamid (tabl. 2 mg), zazwyczaj początkowo 4 mg, a następnie 2 mg po każdym oddaniu luźnego stolca, nie zaleca się przekraczania dawki dobowej 16 mg. Lek jest dobrze tolerowany, objawy niepożądane są rzadkie, jedynie u dzieci obserwowano więcej działań niepożądanych. Czas działania Loperamidu wynosi 8-16 godzin, dlatego lek może być podawany 2-3 razy dziennie. Z innych opioidów można stosować Kodeinę czy Dihydrokodeinę. U chorych leczonych Morfiną z powodu bólu, lek umożliwia kontrolę biegunki.
U chorych z nasiloną biegunką i przetokami podaje się niekiedy podskórnie Oktreotyd (Sandostatynę), zwykle mieszany w strzykawce z innymi lekami np. Morfiną, Haloperidolem, Metoklopramidem, Buskolizyną. W praktyce istotne znaczenie ma zachowanie właściwej higieny i częsta zmiana pieluch.
↑ Powrót do góry
Wojciech Leppert
Brak apetytu (anoreksja) i wyniszczenie (kacheksja).
Wymienione objawy występują bardzo często u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej.
Do najczęstszych należy anoreksja, która występuje u ponad 85% chorych objętych opieką paliatywną. Anoreksja może być spowodowana wieloma przyczynami: leczeniem onkologicznym, a zwłaszcza chemioterapią, rzadziej radioterapią, zaburzeniami hormonalnymi i smaku, do czynników sprzyjających należą zaburzenia psychiczne (depresja, lęk) oraz nieskuteczne leczenie bólu. Niejednokrotnie konsekwencją anoreksji jest pojawienie się zespołu wyniszczenia nowotworowego (kacheksji), którego cechą charakterystyczną jest znaczący (powyżej 5%) spadek wagi ciała.
Kacheksja powoduje pogorszenie rokowania chorych, narastające osłabienie, obniżenie odporności i niekorzystne zmiany w psychice pacjentów (depresja, izolacja). W przebiegu kacheksji dochodzi do szeregu zaburzeń przemian metabolicznych i paradoksalnie, pomimo braku aktywności chorych, wzmożonego wydatku energetycznego. Cechą charakterystyczną wyniszczenia jest hydroliza białek w mięśniach, co powoduje spadek masy mięśniowej. Efektem zaburzeń metabolicznych, hormonalnych (nasilenie katabolizmu) oraz w obrębie układu odpornościowego są obserwowane zmiany w badaniach hematologicznych i biochemicznych, najczęściej niedokrwistość, spadek liczby leukocytów, spadek poziomu albumin i białka całkowitego.
Problemom anoreksji i kacheksji często towarzyszą inne objawy, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego. Do najczęściej spotykanych należą przewlekłe nudności i wymioty, suchość i stany zapalne jamy ustnej (zwłaszcza infekcje grzybicze), zaburzenia połykania, zaparcie stolca i biegunka. Równocześnie często wraz z utratą łaknienia i wyniszczeniem obserwuje się osłabienie i zmęczenie.
Ocena anoreksji i kacheksji jest kompleksowa i uwzględnia wszystkie wspomniane czynniki, które przyczyniają się do ich rozwoju. Jeżeli nie jest możliwe ich wyeliminowanie i nadal występuje brak apetytu, lekarz może podjąć próbę leczenia farmakologicznego, które polega na podawaniu leków poprawiających łaknienie i powodujących przyrost masy ciała. Należy do nich octan megestrolu (dostępny jako preparaty Megace i Megalia w postaci zawiesiny), który jest preparatem hormonalnym, zazwyczaj podawanym raz dziennie w dawce 10-20 ml (400-800 mg). Lek może spowodować zwiększenie apetytu, rzadziej przyrost lub zahamowanie spadku masy ciała. Najbardziej niebezpieczne objawy uboczne to powikłania zakrzepowo - zatorowe, dlatego leku nie podaje się chorym po świeżym zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, ostrożnie w nadciśnieniu tętniczym i cukrzycy. U niektórych chorych okresową poprawę łaknienia można uzyskać podając deksametazon w tabletkach po 0,5 i 1 mg, zwykle w dawce 2-4 mg na dobę. Efektem podawania leku może być także poprawa samopoczucia chorych, działanie przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Przy krótkotrwałym stosowaniu objawy uboczne są raczej rzadkie (np. podrażnienie śluzówki żołądka), przy dłuższym leczeniu jest ich znacznie więcej.
Znaczącą rolę w leczeniu anoreksji i kacheksji odgrywa postępowanie niefarmakologiczne. Ważną rolę może spełnić rodzina chorego. Jedną z metod jest zapewnienie większej kaloryczności posiłków poprzez podawanie odżywek drogą doustną. Przykładem jest preparat Nutridrink, w postaci soków o różnych smakach, który ze względu na płynną postać może być spożywany przez chorych z utrudnionym połykaniem. W aptekach dostępne są liczne preparaty odżywcze, zawierające wszystkie składniki diety (np. Nutrison). Pozytywną rolę może spełnić podawanie ulubionego jedzenia, spisywanie przed posiłkami małej ilości alkoholu np. wina czy piwa i stosowanie dodatków do posiłków np. cukru, masła, śmietany, jeśli chorzy mają na to ochotę.
Wraz z postępem choroby apetyt staje się mniejszy, dlatego należy zwrócić większą uwagę na przyjmowanie płynów niż jedzenia. Istotna jest świadomość rodziny, iż przyjmowanie mniejszych ilości pokarmu jest konsekwencją rozwoju choroby i ograniczonych możliwości terapeutycznych w tym zakresie. Ważne jest, aby nie zmuszać, a raczej zachęcać chorego do jedzenia, poprzez estetyczne przygotowanie małych porcji ulubionego jedzenia, zwracając uwagę na unikanie zapachów przygotowywanego posiłku, zachowanie higieny jamy ustnej, zmniejszanie przykrych zapachów z owrzodzeń i stomii, poprzez stosowanie leczenia miejscowego.
Żywienie drogą doustną jest najbardziej polecaną metodą u chorych z prawidłowo funkcjonującym przewodem pokarmowym. U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, którzy nie mogą przyjmować pokarmów drogą naturalną z powodu zaburzeń połykania, celowe jest rozważenie kontynuacji odżywiania dojelitowego. Polega to najczęściej na wykonaniu zabiegu założenia gastrostomii ("rurki" do Żołądka przez powłoki brzuszne). Najprostszym zabiegiem, który pozwala na odżywianie dojelitowe jest gastrostomia operacyjna, innym jest endoskopowa gastrostomia (PEG) poprzez skórę, choć ta ostatnia często nie może być stosowana u chorych na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku, gardła, języka). Odżywianie dojelitowe może być prowadzone w domu i polega na podawaniu specjalnie przygotowanego pokarmu kilka razy dziennie do gastrostomii.
↑ Powrót do góry
Nawadnianie i żywienie pozajelitowe.
Utrzymywanie się pragnienia z towarzyszącymi objawami odwodnienia może być wskazaniem do nawodnienia. Zazwyczaj podawana jest niewielka ilość płynów (najczęściej 500-1000 ml dziennie) drogą dożylną, poprzez wkłucie wenflonu, zwykle na przedramieniu lub ręce. Inną metodą, którą stosuje się przy trudnościach z uzyskaniem dostępu do żyły jest podawanie płynów drogą podskórną, przy zastosowaniu igły "motylek". Zazwyczaj jako miejsce wkłucia wybieramy okolicę przedramienia lub wewnętrzną powierzchnię uda. Tą drogą można podawać 40-80 ml płynów na godzinę, czyli 500 ml płynu przez około 8-12 godzin. W przeciągu doby można podać około 1000 ml płynu. Zazwyczaj podaje się roztwór soli fizjologicznej (0,9% NaCl) lub 5% glukozy. Należy podkreślić, że samo występowanie suchości w jamie ustnej nie jest wskazaniem do nawadniania chorych, a raczej do stosowania leczenia miejscowego.
U chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej zasadniczo brak wskazań do Żywienia pozajelitowego (podawania wszystkich składników odżywczych drogą dożylną, najczęściej przez tzw. worek Żywieniowy). Badania nie wykazały, aby taki sposób postępowania przyczynił się do wydłużenia czasu przeżycia chorych, może natomiast spowodować wiele trudności, związanych z koniecznością podawania dużej ilości płynów drogą dożylną, co z kolei może powodować objawy niewydolności krążenia. Dalszymi problemami są: konieczność stałego utrzymywania kontaktu dożylnego tzw. centralnego, zakładanego do głównych naczyń żylnych, podania dużej ilości płynów każdego dnia i wysokie koszty terapii. Z tych powodów prowadzenie tego rodzaju leczenia w warunkach domowych jest trudne i kosztowne, a w konsekwencji z reguły nie poprawia jakości życia chorych. Nieliczne publikacje wskazują na możliwość podjęcia takiej terapii, najczęściej u chorych z nieoperacyjną niedrożnością jelit, w dobrym stanie ogólnym lub niemożnością połykania. W tej ostatniej grupie chorych powodem jest nowotwór języka, gardła, przełyku i wówczas najczęściej zakładana jest przetoka odżywcza do żołądka (gastrostomia) lub do jelita (jejunostomia), rzadziej chorzy są odżywianie przez sondę żołądkową. Żywienie pozajelitowe można natomiast częściej rozważać u chorych, u których planowane jest leczenie przyczynowe (radioterapia, chemioterapia, zabieg operacyjny).
↑ Powrót do góry
Rodryg Ramlau
źródło TUTAJ 
Mapa forum
Formularz kontaktowy
FAQ
Grupy
Album
Rejestracja
Zaloguj
